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中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(节选)


自中国心力衰竭诊断和治疗指南2014发布以来,心力衰竭(心衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展,指南2018对中国心力衰竭诊断和治疗指南2014进行更新,下文摘录了指南中心衰的部分内容,详细内容点击“阅读原文”。


心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),分为射血分数降低的心衰(heart failurewith reduced ejection fraction,HFrEF)、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejectionfraction,HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heartfailure with mid-range ejection fraction,HFmrEF)(表1)。根据心衰发生的时间、速度,分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解,而转入慢性心衰;慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。


原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因(表2),除心血管疾病外,非心血管疾病也可导致心衰。识别这些病因是心衰诊断的重要部分,从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病,神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿,但随着心肌重构的加剧,心功能逐渐由代偿向失代偿转变,出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程,分为4个阶段(表3),旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级是临床常用的心功能评估方法(表4),常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。






心衰的诊断和评估


心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先,根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性;然后,通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰(诊断标准见表1),再进一步确定心衰的病因和诱因;最后,还需评估病情的严重程度及预后,以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。

图1. 慢性心力衰竭的诊断流程

NT-proBNP:N末端B型利钠肽原;BNP:B型利钠肽;HFrEF:射血分数降低的心力衰竭;HFmrEF:射血分数中间值的心力衰竭;HFpEF:射血分数保留的心力衰竭。


一、心衰的症状和体征

详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索,明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(Ⅰ,C)。由于心衰的代偿程度和受累心室不同,心衰患者的症状和体征有较大的个体差异,代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者,应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断(Ⅰ,C)。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度,注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等(Ⅰ,B)。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。

二、常规检查

1.心电图?
2.X线胸片
3.生物标志物:(1)利钠肽 [B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)或N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-BNP,NT-proBNP)]测定;(2)心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn);(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物:如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估,联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。
4. 经胸超声心动图(Ⅰ,C):超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术,但单一参数不足以准确评估,建议多参数综合评估。
5.实验室检查:血常规、血钠、血钾、血糖、尿 素 氮 、 肌 酐 或 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 ( e s t i m a t e dglomerular filtration rate,eGFR)、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查(Ⅰ,C)。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰(如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等)时,应进行相应的筛查和诊断性检查(Ⅱa,C)。

三、特殊检查(简略)

1.心脏磁共振;
2.冠状动脉造影;
3.心脏CT;
4.负荷超声心动图;
5.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像;
6.心肺运动试验;
7.6min步行试验:用于评估患者的运动耐力。
8.有创血流动力学检查;
9.心肌活检;
10.基因检测;
11.生活质量评估

四、心衰的预后评估

下列参数与心衰患者的不良预后相关:LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等。


心衰的预防


建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素,临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。


对心衰危险因素的干预


1.高血压:
高血压是心衰最常见、最重要的危险因素,长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生(Ⅰ,A)。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者,血压应控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下(Ⅰ,B)。

2.血脂异常:
根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险(Ⅰ,A)。对冠心病患者或冠心病高危人群,推荐使用他汀类药物预防心衰(Ⅰ,A)。

3.糖尿病:
糖尿病是心衰发生的独立危险因素,尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病(Ⅰ,C)。近来研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(恩格列净或卡格列净)能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。

4.其他危险因素:
对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生(Ⅱa,C),戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生(Ⅰ,C)。

5.利钠肽筛查高危人群:
Framingham研究证实BNP可预测新发心衰的风险。心衰高危人群(高血压、糖尿病、血管疾病等)经利钠肽筛查(BNP>50ng/L),然后接受专业团队的管理和干预,可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群(心衰A期),控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰(Ⅱa,B)。

来自: 临床实验室
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